患者男,18岁,两周来发现双下肢水肿,纳差,近3天加重入院,经血、尿检查确诊为肾病综合征,体检:心、肺(—),腹部膨隆、

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(1)【◆题库问题◆】:[问答题] 患者男,18岁,两周来发现双下肢水肿,纳差,近3天加重入院,经血、尿检查确诊为肾病综合征,体检:心、肺(—),腹部膨隆、腹壁水肿,移动性浊音(+),腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。

【◆参考答案◆】:护理诊断: 体液过多:与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险:与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏:缺乏疾病防治知识 潜在并发症:血栓栓塞 护理措施: (1)监测病情: 1)评估病人水肿情况,定期测体重、腹围,记录24小时出入量。 2)监测病人生命体征,注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3)定期抽血,监测电解质情况。 (2)饮食护理 1)给优质正常量蛋白饮食,保证食物热量供应。 2)控制入量,量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3)限制钠盐摄入,摄入量应根据病人电解质情况调整。 (3)预防褥疮护理:卧床病人要勤翻身,注意受压部位皮肤;促进局部血液循环;保持床单位干燥、整洁,无渣屑;密切观察有无褥疮发生。 (4)药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等,观察药物疗效及不良反应。 (5)预防并发症 注意病室环境清洁,加强口腔及皮肤护理,预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现;注意有无血栓栓塞表现,发现异常及时报告医生处理。 (6)健康教育:尊医嘱用药,定期复诊;坚持饮食计划,保持愉快情绪;积极预防感染,学会自我监测病情变化,发现异常及时就医。 

(2)【◆题库问题◆】:[问答题] 治疗哮喘的药物包括哪两类?每类药物中常用的药名(至少两种)及给药途径是什么?

【◆参考答案◆】:治疗哮喘药物包括支气管舒张剂和抗炎药两大类。一、支气管舒张剂:1、β2受体(+)作用机制:作用于支气管平滑肌。常用药物:沙丁胺醇。给药途径:吸入。副作用:心悸。2、β2受体作用机制:缓解痉挛。常用药物:特布它林。给药途径:口服、静脉。副作用:肌颤。3、茶碱类。作用机制:抑制磷酸二酯酶活性。常用药物:氨茶碱。给药途径:口服、静脉。副作用:消化道拮抗腺苷作用、心律失常。4、抗胆碱药。作用机制:抑制M受体,缓解。常用药物:异丙托溴胺。给药途径:吸入。副作用:口苦,支气管平滑肌痉挛,口干等。二、抗炎药1、糖皮质激素。作用机制:抑制气道变应性炎症。常用药物:倍氯米松吸入。副作用:二重感染。2、白三烯受体抑制剂。作用机制:抑制白三烯受体。常用药物:扎鲁司特。给药途径:口服。副作用:胃肠道反应、抑制炎症反应预防用药色苷酸二钠——肥大细胞膜稳定剂——口服酮替芬——H1受体拮抗剂——口服

(3)【◆题库问题◆】:[问答题] 男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心电图检查,发现病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.你认为病人最可能的医疗诊断是什么?此时最重要的护理诊断是什么?列出相应的护理措施.

【◆参考答案◆】:医疗诊断:急性心肌梗死 最重要的护理诊断: 疼痛:与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关 护理措施: (1)绝对卧床休息 (2)吸氧 (3)心电监护 (4)陪伴安慰病人,缓解焦虑情绪 (5)遵医嘱使用镇静止痛(吗啡、杜冷丁)、扩血管(硝酸甘油、消心痛等)、抗凝药物(肝素、阿斯匹林等) (6)密切观察病情变化,发现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。 (7)预防便秘,可用缓泻药。 (8)遵医嘱配合溶栓、PTCA等治疗。 (9)低热量流质饮食,避免过饱。

(4)【◆题库问题◆】:[问答题] 有一临床诊断肺脓肿病人有大量脓痰,拟进行体位引流,你应如何护理?

【◆参考答案◆】:(1)评估病人肺脓肿的部位,以便采取适当的引流体位;评估病人的年龄、性别、营养、体力情况;评估病人呼吸道症状,痰液情况;评估病人自理及治疗配合情况;评估病人有无体位引流禁忌症。 (2)引流前采取必要的辅助治疗措施如湿化呼吸道等;引流过程中可叩背协助痰液排出。 (3)选择合适引流时间,一般在餐前进行,每日2~3次,每次持续约5~15分钟,不超过30分钟。 (4)引流过程中注意观察病人反应,如有异常立即停止操作。

(5)【◆题库问题◆】:[问答题] 女,49岁,高热3天伴咽痛寒战,咳嗽,咳黄痰,体温39℃,入院确诊为急性白血病,请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期目标、护理措施及评价。

【◆参考答案◆】:护理诊断: 体温过高:与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标: 1)发热引起心身反应减轻至消失 2)体温下降至正常 3)能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施: 1)病情观察 2)保持情绪稳定及舒适体位 3)保持病室清洁 4)保持皮肤、口腔卫生 5)饮食 6)寒战和大量出汗的护理 7)降温护理 8)有关检查的护理 9)药物护理 10)出院指导 评价: 病人主动述说发热原因,会操作物理降温 体温降为正常,发热引起心身不适已消失 

(6)【◆题库问题◆】:[问答题] 男性60岁,吸烟40年,既往糖尿病史5年,春节与家人聚餐,情绪激动时,突然跌倒,意识丧失,呼吸变深成鼾音,颈软无抵抗,作侧肢体瘫痪,肌张力低下,急诊以急性脑出血收入院。目前为明确诊断,应首先进行的检查项目是什么?该患者最需要警惕的并发症是什么?针对该并发症,写出一个主要护理诊断和护理措施。

【◆参考答案◆】:首先应检查的项目为:头颅CT检查。 潜在并发症:脑疝 护理措施:定时监测生命体征、意识、瞳孔的变化,评估有无脑疝的先兆表现:剧烈头痛、喷射状呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重。如发现异常情况,立即报告医生。

(7)【◆题库问题◆】:[问答题] 患者女性,24岁,计算机程序员,近日连续加班后出现乏力、心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛而入院,查体:T37.8℃,P100次/min,R22次/min,BP120/70mmHg,身高170cm,体重45kg,神志清,左眼突出明显,甲状腺II度对称性弥漫性肿大?左上极有轻度震颤及血管杂音,双肺(一),心率100次/mim,律齐,未闻及杂音。腹(—)。双手、舌细震颤。测甲功示:FT3↑,FT4↑、TSH测不出,血TSAb(十)、TRAb(+),初步诊断为:甲状腺功能亢进症,Graves病O(1)该患者目前最主要的护理诊断(护理问题)及其主要护理措施。(2)入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治疗,护士应作用药指导的主要内容。

【◆参考答案◆】:(1)答: 护理诊断: 营养失调:低于机体需要量:与甲状腺激素分泌过多引起机体代谢紊乱有关 睡眠型态紊乱:与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关 知识缺乏:缺乏疾病防治知识 护理措施: (1)饮食:给高蛋白、高热量、高维生素,易消化少纤维饮食为原则。增加进餐次数,多吃水果,避免辛辣刺激、粗纤维食物;避免富含碘盐食物;避免兴奋性饮料;保证入量,多饮水。 (2)休息:促进身心休息,减少消耗,病室应安静,避免强光和噪音刺激刺激. (3)健康教育:讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持按医嘱用药的意义;合理安排生活,保证充足营养,避免过度劳累、精神刺激、感染等;教育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆症状等,有情况及时就诊。 (2)病人用丙基硫氧嘧啶治疗时注意事项: 1)用药后6~8周症状明显改善,逐渐减量,维持达1~1.5年 2)注意药物不良反应:如粒细胞减少、肝功能损害、药疹等。治疗开始后定期检查血白细胞计数及分类计数,如白细胞小于3.0×109/L或中性粒细胞小于1.5×109/L应考虑停药. 

(8)【◆题库问题◆】:[问答题] 患者女性,48岁,患有风湿性心脏病14年.两周前曾发生上呼吸道感染,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难,并咳出白色泡沫样痰。入院后诊断为风心病,左心功能不全。请写出该病人的主要护理诊断,并列出相应的护理措施。

【◆参考答案◆】:护理诊断: 气体交换受损:与肺淤血影响气体交换有关 护理措施: (1)嘱病人卧床休息,取半坐卧位,协助生活护理。 (2)氧气吸入 (3)遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物,观察药物疗效及不良反应。 (4)给高蛋白、高维生素、适当热量,易消化饮食,避免进食易产气食物,如豆类、萝卜等。 (5)教病人有效咳嗽,保持呼吸道通畅。 (6)密切观察病情变化,注意用药、用氧疗效。 (7)教病人避免诱发心衰的诱因。 

(9)【◆题库问题◆】:[问答题,论述题] 男性,81岁.病情概述:主诉:患者因“反复咳嗽,气促10年,加重伴头昏1周”现病史:入院前10年,患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰症状。以咳出白色泡沫痰为主,以后秋冬季节,季节变换时期加重,间断治疗,伴气促,以活动后明显。1周前,患者因受凉后,上诉症状复发加重,伴头昏,无头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状,患者无发热、畏寒、寒颤、无咯血、胸闷、胸痛症状。为求诊治入我院。患者患病以来,精神、食欲、睡眠尚可,体重无明显变化,大小便无明显异常。既往史:否认“肝炎”、“结核”病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,否认糖尿病、冠心病史,预防接种史不详。既往“高血压”8+年。个人史:生于原籍,久居本地,未到过疫区,偶吸烟饮酒,无不良嗜好。适龄结婚,育有一子女,身体康健。家族史:否认家中有类似疾病,否认家中有遗传疾病。体格检查:T:36.5度,P:92次/分,R:20次/分,BP:98/86。发育好,营养中等,神志清楚,精神欠佳,语晰,对答扣题。问题:一、诊断二、请简要该病例分析存在的护理问题及措施。

【◆参考答案◆】:诊断:1,慢性阻塞性肺病急性加重期2,高血压,3级极高危3,腔隙性脑梗塞存在的护理问题及措施1、气体交换受损:与气道阻塞、气道炎症、支气管痉挛、通气不足、呼吸肌疲劳,分泌物过多,肺泡呼吸面积减少有关护理措施:(1)休息与活动,采取舒适体位,视病情安排适量活动(2)病情观察,观察咳嗽、咳痰、呼吸困难症状,监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况(3)氧疗护理:遵医嘱给予氧疗。鼻导管持续低流量吸氧,氧流量1-2L/min每天持续15小时以上。(4)呼吸功能锻炼:指导病人进行缩唇呼吸,膈式或腹式呼吸。2、清理呼吸道无效:与分泌物增多而粘稠,气道湿度减低和无效咳嗽有关。护理措施:(1)指导病人多饮水,湿化气道,达到稀释痰液的目的。(2)药物雾化吸入。(3)用药护理:遵医嘱使用止咳、祛痰药物。3、睡眠障碍:与心累气促夜间咳嗽咳痰,影响睡眠质量有关护理措施:(1)指导病人就寝前咳嗽排痰有利于病人睡眠(2)保持病房环境安静,治疗、护理动作轻拿轻放,减少噪音(3)睡眠障碍严重时,遵医嘱保证病人的精力和睡眠质量4、营养失调:低于机体需要量与食欲降低,摄入减少,腹胀,呼吸困难,痰液增多有关护理措施:(1)改善病人饮食结构,少量多餐,饮食要以高蛋白高维生素清淡宜消化补充营养为主(2)机体消耗增多,告知病人摄取足够饮食保证热量,能吃则吃(3)遵医嘱用药,改善胃口、增进食欲(4)家属用心搭配饮食,按照病人喜好选择合适的饮食5、活动无耐力:与疲劳,呼吸困难,氧供与氧耗失衡有关。护理措施:(1)根据病人病情制定个体化锻炼计划,合理休息,适度运动。(2)瞩患者卧床休息,坚持氧疗,防止二氧化碳潴留,改善气促,减少氧耗。(3)高蛋白高维生素饮食,保证足够热量6、潜在并发症:感染性休克、低氧血症、中毒性肠麻痹,高血压急症。护理措施:(1)密切观察生命体征及意识状况;(2)密切观察皮肤、黏膜状况有无发绀、肢端湿冷;(3)如出现生命体征等异常,及时报告医生并采取相应处理。7、焦虑:与健康状况的改变、病情危重有关护理措施:(1)关心体贴病人。(2)与病人和家属共同制定和实施康复计划,消除诱因,定期进行呼吸肌功能锻炼,合理用药,减轻症状增强战胜疾病的信心。8、疼痛:头痛与血压升高有关护理措施:减少引起或加重头痛的因素:为病人提供安静、温暖、舒适的环境,头痛时卧床休息,抬高床头,改变体位的动作要慢。9、有受伤的危险:与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关。护理措施:(1)避免受伤:定时测量血压及时记录,有与头晕、视力模糊、意识改变等症状时,应嘱病人卧床休息。(2)直立性低血压的预防和处理。遵医嘱用药,告知病人避免久站。10、知识缺乏:与病员及家属缺乏疾病相关知识有关护理措施:(1)讲解慢性阻塞性肺部疾病、高血压,腔隙性脑梗塞的相关知识,耐心解释家属及患者的提问(2)讲解治疗和护理,讲解静脉用药、口服用药的作用,鼓励病人参与护理治疗,强调吸氧、按时服药的重要性

(10)【◆题库问题◆】:[问答题] 患者男,18岁,两周来发现双下肢水肿,纳差,近3天加重入院,经血、尿检查确诊为肾病综合征,体检:心、肺(—),腹部膨隆、腹壁水肿,移动性浊音(+),腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。

【◆参考答案◆】:护理诊断: 体液过多:与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险:与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏:缺乏疾病防治知识 潜在并发症:血栓栓塞 护理措施: (1)监测病情: 1)评估病人水肿情况,定期测体重、腹围,记录24小时出入量。 2)监测病人生命体征,注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3)定期抽血,监测电解质情况。 (2)饮食护理 1)给优质正常量蛋白饮食,保证食物热量供应。 2)控制入量,量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。 3)限制钠盐摄入,摄入量应根据病人电解质情况调整。 (3)预防褥疮护理:卧床病人要勤翻身,注意受压部位皮肤;促进局部血液循环;保持床单位干燥、整洁,无渣屑;密切观察有无褥疮发生。 (4)药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等,观察药物疗效及不良反应。 (5)预防并发症 注意病室环境清洁,加强口腔及皮肤护理,预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现;注意有无血栓栓塞表现,发现异常及时报告医生处理。 (6)健康教育:尊医嘱用药,定期复诊;坚持饮食计划,保持愉快情绪;积极预防感染,学会自我监测病情变化,发现异常及时就医。 

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