男性，45岁。因原发性肾小球炎致慢性肾功能衰竭而行肾移植手术，手术过程顺利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，45岁。因原发性肾小球炎致慢性肾功能衰竭而行肾移植手术，手术过程顺利并安全返回病房。病人清醒，禁食，口唇稍干，尿量100ml/h。有颈内静脉留置导管。体检：体温波动于36.30-36.8℃，脉搏88次/分钟，血压102/65mmHg，中心静脉压0.29kPa（3cmH2O）。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）此个案：①术前常规进行血液透析治疗；②禁食；③口唇干燥；④中心静脉压降低；⑤其他表现及检查无异常。故该病人存在的主要护理诊断/问题是：体液不足，与禁食、术前血透及术中体液丢失过多有关。（2）预期护理目标：①病人的体液得到补充，达到出入量平衡；中心静脉压恢复正常；②在多尿期及大量补液过程中未发生水电解质紊乱。（3）针对性的护理措施为：①加强病情观察和记录，动态监测脉搏、血压及中心静脉压的变化；准确记录每小时尿量及出入水量，为补液提供可靠依据。②建立静脉通路，在原有颈内静脉置管输液的基础上，再建立一路静脉通路，保证输液畅通。③遵循"量出为入"的原则，根据病人的CVP及临床表现，合理安排液体的种类、顺序及输液速度，维持水、电解质平衡。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，50岁，脑部肿瘤切除术后1周，右下肢出现明显肿胀、剧痛、苍白和压痛，活动时疼痛加重，1天前右下肢有静脉输液。体检：体温38.6℃、脉搏104次/分钟，足背动脉搏动减弱。临床诊断：下肢深静脉血栓形成。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）此病人曾作右下肢静脉穿刺，可导致静脉壁的损伤；术后长期卧床，血流缓慢；肿瘤病人血液处于高凝状态。 （2）该病人的右下肢深静脉血栓形成为混合型，应紧急手术治疗。 （3）目前主要的护理诊断有：①疼痛：与深静脉回流障碍或手术创作有关。②自理缺陷：与急性期需绝对卧床休息有关。③潜在并发症：栓塞。 （4）预防外科手术后下肢深静脉血栓的措施包括：①戒烟；②低脂、多纤维膳食，多喝水；③术后早期作床上或下床活动，以促进静脉回流；④避免损伤静脉。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 周先生，48岁，因肠梗阻急诊入院，拟行手术治疗。已完成麻醉、安置体位等准备工作。器械护士小杨已洗手、消毒手臂，进入手术准备器械桌和协助医师铺单。

【◆参考答案◆】：（1）先用手打开已由巡回护士初步准备于器械桌上的手术包的第三层包布，取出无菌衣，穿好无菌手术和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类，顺序从左向右摆于器械桌上，一般顺序为血管钳、刀、剪、镊、拉钩、深部钳和备用器械。放置在无菌桌内的物品不能伸于桌缘以外。（2）腹部手术手术区铺单法：1）铺皮肤巾：器械护士立于无菌桌边，把无菌巾折边1/3，第一、二、三块无菌巾的折边朝向第一助手，第四块巾的折边朝向器械护士自己，按顺序传递给第一助手。第一助手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对侧，最后铺自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需少许调适，只允许自内向外移动。无菌巾的四个交角处分别用布巾钳夹住，或用无菌塑料薄膜粘贴。第一助手再次消毒手臂并穿无菌手术衣，戴无菌手套后再铺其他层的无菌单。2）铺手术中单：将两块无菌中单分别铺于切口的上方、下方。3）铺手术洞单：将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部盖住麻醉架，长端向下肢盖住器械托盘，先向上方再向下方分别展开，两侧和足端应垂下超过手术床边30cm。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 成人，女，因急性重症胆管炎引起感染性休克。在外院手术抢救过程中，曾使用去甲肾上腺素升压，血压好转，近2天来尿量甚少，神情疲乏，出现浮肿，转来本院。体检：巩膜黄染，体温38.5℃，脉搏100次/min，BP14.7/10.7kPa（110/80mmHg），CVP1.2kPa（12cmH2O），血肌酐300μmol/L，尿素氮18.4mmol/L，血钠128mmol/L，血pH3.2。尿量300ml/日。问：

【◆参考答案◆】：（1）该病人在抢救休克时用过去甲肾上腺素，血压虽上升而尿量少，浮肿，化验血肌酐、尿素氮、血钾均增高而血钠降低，并伴有酸中毒，提示已发生急性肾功能衰竭，目前为少尿期。（2）护理诊断为：①体液过多；②有感染的危险；③潜在并发症有电解质紊乱和酸中毒。后者为医护合作性问题。（3）护理措施有：①限制入水量，每日补液按"有形失水+无形失水—内生水=补液总量"公式计算；②饮食以糖为主，低蛋白，适量脂肪，多种维生素，忌食钾盐；③预防感染，应用抗生素时要注意尽量避免有肾毒性药物，或减量；④必要时进行透析疗法。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 患者，女性，50岁，近半年来出现排便次数增多，时而出现腹泻及便秘交替进行。近2个月出现脓血便及粘液血便，同时伴有右中上腹部疼痛，为持续性钝痛。曾到医院就诊，服用肠道抗生素后，大便次数有所减少，脓血便消失。近1个月来，上述症状重新出现并逐渐加重，疼痛转为阵发性，排便后减轻。自觉无力、消瘦，食欲减退，并有低热，故住院治疗。体格检查：T37℃，脉搏86次/min，血压120/75mmHg。腹略膨隆，右中上腹轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张，右中腹可触及一包块，边界不清，活动度欠佳，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音略亢进，无气过水声，肛门指诊未触及肿物。辅助检查：腹部X线检查腹腔肠管明显积气，右中上腹可见2个液气平面；钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。请问：

【◆参考答案◆】：（1）诊断依据：1）近期出现排便习惯的改变；2）出现脓血便及粘液便；3）出现腹部的持续性钝痛；4）自觉无力、消瘦、食欲减退；5）腹部肿块；6）X线检查可见肠腔肠管明显积气，右中腹可见2个液气平面；7）钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。（2）结肠镜检查（3）最主要的术前准备是肠道准备。包括：1）控制饮食：术前2~3天进流质；2）清洁肠道：术前2~3天给口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨作清洁灌肠；3）药物使用：术前口服肠道不吸收抗生素，同时补充维生素K。（4）指导病人进行结肠造口的自我护理：学会使用人工肛门袋；提供造瘘病人饮食方面的知识；指导病人学会造口扩张；改善造口病人在日常社交活动中的知识不足。

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 成人，男，农民，在饱食后被车撞伤，送至医院急诊时，血压下降至0，积极抢救后，稍有好转，诊断脾破裂，在全身复合麻醉下急症手术。问：（1）该病人术前饱食情况下，进行手术，可以发生什么危险？麻醉前应做哪些准备工作，病人才能安全？（2）手术经过顺利，结束时病人尚未清醒，应有哪些护理措施以保证病人清醒前的安全？

【◆参考答案◆】：（1）该病人在术中或术后有呕吐物窒息的危险。麻醉前插粗胃管尽量抽去胃内液体，但固体食物不能吸出，应考虑麻醉改用硬膜外阻滞，以便病人在清醒情况下能自行吐出呕吐物。但该病人血压过低，硬膜外阻滞属禁忌。采用复合全麻在手术中比较安全，而必须作气管插管，保持呼吸道通畅。（2）手术结束时，病人尚未清醒，仍有呕吐窒息危险，此时不能拔管。手术室护士和麻醉师应护送病人回病房，向病房护士详细交班，待病人完全清醒后，即能认识事物，回答问题后，方可通知手术室来拔除气管导管。其他手术常规护理，如观察生命体征，清醒前去枕平卧，或侧卧，静脉输液，接好种种引流导管，防止清醒前损伤等均须执行。

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 某病人，女性，50岁，于今日上午在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。术中经过顺利，回病房后应取什么卧位，有何益处？潜在的并发症有哪些？

【◆参考答案◆】：（1）回病房后先取平卧位，待血压平稳后半卧位。（2）①利于血液循环，并增加肺适气量；②使腹肌放松，减轻腹壁张力，使病人感到舒适；③炎性渗出物可流到盆腔，避免膈下脓肿。（3）①出血：有内出血及外出血；②肺部并发症；③下肢静脉并发症；有血栓性静脉炎和下肢深静脉血栓形成；④伤口感染；⑤伤口裂开；⑥急性胃扩张。

(8)【◆题库问题◆】：[问答题] 外科病人营养支持护理病案分析：女性，72岁，左半结肠切除术后第4天，禁食，胃肠减压，治疗除使用抗生素外仅每天补液1500ml。体检：T38.5℃；P100次/分钟；R24次/分钟；BP90/60mmHg；腹平软，无压痛、反跳痛和肌紧张。实验室检查：血清白蛋白25g/L；血红蛋白术后第1天100g/L，术后第3天97g/L，术后第4天95g/L；粪便隐血试验（+++）。

【◆参考答案◆】：（1）应对该病人实施肠外营养支持。主要依据：①该病人血清白蛋白25g/L，属严重营养不良；②为术后禁食期，每天仅补液1500ml，系摄入不足；③血红蛋白进行性下降且粪便隐血试验（+++），提示病人存在消化道活动出血，此为肠内营养支持的禁忌证。故该病人应首先肠外营养支持。（2）肠外营养液输注的途径包括周围静脉和中心静脉途径，其选择需视病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。当短期（<2周）、部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时，可经周围静脉输注；但当长期、全量补充时则以选择中心静脉途径为宜。（3）肠外营养支持的主要并发症和预防措施包括：1）技术性并发症：与中心静脉导管的放置或留置有关，包括：①气胸、血管损伤、胸导管损伤、空气栓塞等，多系手术操作不慎或意外所致。护士除做好置管的术中配合外，还应加强观察，及早发现上述并发症，并配合处理。②导管移位：常为置管后导管固定不妥所致，故静脉穿刺置管成功后必须妥善固定导管。一旦发现导管移位，应立即停止输液、拔管和作局部处理。2）感染性并发症：①导管性脓毒血症；②肠源性感染。置管时严格遵守无菌操作技术；观察穿刺部位有无红肿、压痛；每日清洁导管入口处，更换敷料；做好导管护理和营养液的配置及管理，并尽早转为肠内营养和经口饮食。3）代谢性并发症：包括①补充不足，如血清电解质紊乱、微量元素缺乏和必需脂肪酸缺乏。预防方法为及时补充电解质、微量元素和脂肪乳剂。②糖代谢异常，如高血糖与低血糖、渗性高血糖性昏迷、高脂血症或脂肪超载综合征等，多系不规范使用肠外营养所致，故肠外营养制剂应尽量选用TNA方式输注，合理控制滴速和加强各项生化指标的监测。③肠外营养本身所致的并发症，如胆囊内胆泥和结石形成、胆汁淤积及肝酶谱升高。尽早转为肠内营养和经口饮食。4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。经局部湿热敷、更换输液部位或外涂抗凝、消炎软膏等可缓解或减轻症状。（4）该病人在未来2天内可能存在的3个护理诊断有：1）营养失调：低于机体需要与肠道手术营养吸收障碍、禁食、消化道出血有关。2）不舒适：与长时间输注肠外营养有关。3）有体液不足的危险。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，10岁，右胫骨上端疼痛伴高热半月，有急性扁桃体炎病史。体格检查：T40.2℃，WBC15×109/L。右胫骨上端红、肿、热，膝关节呈30度屈曲位，伸直时疼痛加重，X线片见右胫上端软组织肿胀，骨皮质外有条状密度增高阴影，骨髓腔部分闭塞。请问：（1）该病人最可能的诊断是什么？（2）列出主要护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）急性骨髓炎（2）护理：1）病情观察：生命征观察；观察邻近关节有无红、肿、热、痛或积液出现；观察抗生素的毒、副作用。2）保持营养及体液平衡；3）局部护理：抬高患肢；限制患肢活动；保护患肢，防止发生病理性骨折；预防压疮。

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，26岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤。既往体健。体检：BP80/50mmHg，脉搏148次/分钟，R40次/分钟。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸拉下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁（第4、5、6肋处）有骨擦音、局部压痛明显，有皮下气肿，范围为上自颈部、胸部下至上腹部。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心律齐，心率148次/分钟，未闻及杂音。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）该病人的诊断：张力性气胸，休克，多根肋骨骨折。 （2）处理原则：补充容量，纠正休克，保持呼吸道通畅和维持有效气体交换，防治感染。 （3）主要的护理诊断/护理问题包括：①气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。②疼痛：与胸部组织损伤有关。③潜在并发症：肺或胸腔感染。 （4）手术前后的护理目标是：①病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳；②病人自述疼痛减轻；③病人病情变化能被及时发现和处理，未发生肺或胸腔感染。 （5）出院指导：①注意安全，防止发生意外事故；②肋骨骨折病人在3个月后应重复胸部X线检查，以了解骨折愈合情况；③合理休息，加强营养素的摄入。