女性，61岁，因阵发性腹痛、腹胀、肛门无排气排便4天住院。8年前因十二指肠球部溃疡穿孔手术。T38.5℃，P112次/分

(1)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，61岁，因阵发性腹痛、腹胀、肛门无排气排便4天住院。8年前因十二指肠球部溃疡穿孔手术。T38.5℃，P112次/分钟，BP100/70mmHg；腹膨隆、不对称，可见肠型蠕动波，腹部压痛及反跳痛，无腹水征，肝浊音界缩小，肠鸣音亢进，有气过水声及金属音；腹部X线检查示：中下腹处见小肠有数个气液平面，盲肠胀气。诊断：急性低位性完全性机械性肠梗阻。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）引起该病人肠梗阻的可能病因为原腹部手术导致的粘连性肠梗阻。 （2）此时最佳的治疗方案是手术探查。 （3）对该病人的术前病情观察重点包括：①生命体征的变化；②腹部症状、体征有无进行性加重，腹痛性质和肠鸣音有无改变，呕吐的频率和呕吐物的性状等；③辅助检查结果；④胃肠减压液、腹腔穿刺液是否呈血性。

(2)【◆题库问题◆】：[问答题] 男，60岁，因剧烈腹痛伴畏寒发热，巩膜黄染2日入院。发病前一日曾进油腻食物，引起右上腹不适，夜间剧痛，恶心呕吐，畏寒发热，尿呈浓茶色，当地医院检查发现血压偏低，转来本院治疗。体检：体温39℃，脉搏106次/min，血压11/8kPa（80/60mmHg），神志淡漠，回答不清，巩膜黄染，右上腹压痛反跳痛明显，胆囊摸不清，肠鸣音减弱。化验：白细胞29.8×109/L，中性粒细胞95%，尿胆红素阳性。问：

【◆参考答案◆】：（1）病人具有典型的AOSC五联征表现，故可判断是急性重症胆管炎，目前处于感染性休克。（2）应立即进行抗休克综合措施，输液扩容纠正酸中毒，大剂量抗生素，大剂量肾上腺皮质激素，给氧。在积极抗休克同时做好手术准备，尽早进行手术，切开胆道解除梗阻，引流胆汁。（3）手术后继续抗休克，直至全身情况好转，血压平稳。严密观察TPR、BP，计出入量、保证输液顺利，引流管通畅。血压平稳后，病人半卧位，禁食，按医嘱输液，给抗生素，T形管引流保持通畅，观察并记录胆汁的量和性状，换瓶时注意清洁。

(3)【◆题库问题◆】：[问答题] 病人男性，45岁，农民，劳累后胸闷、心悸3年，加重2个月，曾有夜间阵发性呼吸困难，咯血性泡沫痰以及四肢关节酸痛史。双下肢无明显水肿。听诊：心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣区第2音增强。诊断为风湿性心脏病二尖瓣狭窄。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）其主要的病理生理改变为：二尖瓣狭窄时，血流通过瓣口障碍，可致左心房扩大、压力增高，产生肺静脉瘀血、压力升高和毛细血管扩张，继而可能上能下起肺动脉高压，加重右心室排血负担。 （2）围手术期的主要护理诊断/护理问题包括：①低效性呼吸型态：与缺氧、手术、麻醉、应用呼吸机、体外循环和术后伤口疼痛有关；②心输出量减少：与心脏疾病、心功能减退、血容量不足、心律失常和水、电解质失衡有关；③潜在并发症：术后出血、感染、脑功能障碍等。

(4)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，48岁。主诉心慌不适、怕热，易饥饿和多汗。体检：甲状腺肿大，双手震颤，突眼，心率120次/分钟，基础代谢率（BMR）+45%。临床诊断：甲亢。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）甲状腺危象的临床表现为术后12-36h内病人出现高热（>39℃）、脉快而弱（>120次/分钟）、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。若处理不及时或不当，病人常迅速死亡。（2）术后发生甲状腺危象的主要原因和诱因：与术前准备不充分使甲亢症状未能很好控制、长期甲亢所致肾上腺皮质激素的合成和分泌亢进使肾上腺皮质功能减退，以及手术创伤致甲状腺素过量释放等有关。预防措施：关键在于作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。（3）围手术期护理评估包括术前和术后评估。前者包括健康史和相关因素、身体状况（局部、全身和辅助检查）、心理和社会支持状况等；后者包括麻醉方式、手术种类，术中情况、术后生命体征、呼吸、发音、引流、切口和并发症（甲状腺危象、呼吸困难和窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤和手足抽搐）等的评估。

(5)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，26岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤。既往体健。体检：BP80/50mmHg，脉搏148次/分钟，R40次/分钟。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸拉下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。左胸壁（第4、5、6肋处）有骨擦音、局部压痛明显，有皮下气肿，范围为上自颈部、胸部下至上腹部。左胸叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心律齐，心率148次/分钟，未闻及杂音。请分析：

【◆参考答案◆】：（1）该病人的诊断：张力性气胸，休克，多根肋骨骨折。 （2）处理原则：补充容量，纠正休克，保持呼吸道通畅和维持有效气体交换，防治感染。 （3）主要的护理诊断/护理问题包括：①气体交换受损：与疼痛、胸部损伤、胸廓活动受限或肺萎陷有关。②疼痛：与胸部组织损伤有关。③潜在并发症：肺或胸腔感染。 （4）手术前后的护理目标是：①病人能维持正常的呼吸功能，呼吸平稳；②病人自述疼痛减轻；③病人病情变化能被及时发现和处理，未发生肺或胸腔感染。 （5）出院指导：①注意安全，防止发生意外事故；②肋骨骨折病人在3个月后应重复胸部X线检查，以了解骨折愈合情况；③合理休息，加强营养素的摄入。 

(6)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，17岁。左季肋部被车撞伤，有休克表现，输液后病情很快好转。X线可见左第9、10肋骨骨折。3小时后突然又发生休克，检查见BP10/7kPa，面色苍白、脉搏细速。腹部移动性浊音阳性。腹腔穿刺即见10ml不凝血液。请问：（1）该病人最可能损伤了什么脏器？（2）保守治疗（非手术处理）期间应着重观察哪些情况？（3）你认为目前的治疗原则是什么？（4）你目前须做哪些护理工作？（5）如果行手术治疗，请试提出术后常见的护理诊断，并拟定相应护理措施。

【◆参考答案◆】：（1）最可能损伤的脏器是脾脏。第9—10肋骨有折。（2）保守治疗期间应严密观察①生命体征变化，每15—30分钟测呼吸、脉搏和血压各一次；②动态检测红细胞计数，血细胞比容和血红蛋白值；③加强临床症状和体征的观察，以判断病情进展变化；④注意有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的发生。（3）应当机立断，边抗休克，边手术。（4）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎术前护理。（5）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎有关护理诊断和术后护理措施。

(7)【◆题库问题◆】：[问答题] 周先生，48岁，因肠梗阻急诊入院，拟行手术治疗。已完成麻醉、安置体位等准备工作。器械护士小杨已洗手、消毒手臂，进入手术准备器械桌和协助医师铺单。

【◆参考答案◆】：（1）先用手打开已由巡回护士初步准备于器械桌上的手术包的第三层包布，取出无菌衣，穿好无菌手术和戴好无菌手套后，将器械按使用先后分类，顺序从左向右摆于器械桌上，一般顺序为血管钳、刀、剪、镊、拉钩、深部钳和备用器械。放置在无菌桌内的物品不能伸于桌缘以外。（2）腹部手术手术区铺单法：1）铺皮肤巾：器械护士立于无菌桌边，把无菌巾折边1/3，第一、二、三块无菌巾的折边朝向第一助手，第四块巾的折边朝向器械护士自己，按顺序传递给第一助手。第一助手接过折边的无菌巾，分别铺于切口下方、上方及对侧，最后铺自身侧。每块巾的内侧缘距切口线3cm以内，铺下的手术巾若需少许调适，只允许自内向外移动。无菌巾的四个交角处分别用布巾钳夹住，或用无菌塑料薄膜粘贴。第一助手再次消毒手臂并穿无菌手术衣，戴无菌手套后再铺其他层的无菌单。2）铺手术中单：将两块无菌中单分别铺于切口的上方、下方。3）铺手术洞单：将有孔洞的剖腹大单正对切口，短端向头部盖住麻醉架，长端向下肢盖住器械托盘，先向上方再向下方分别展开，两侧和足端应垂下超过手术床边30cm。

(8)【◆题库问题◆】：[问答题,简答题] 何谓新生儿生理性黄疸？

【◆参考答案◆】：新生儿生理性黄疸于生后2～3天出现，10～14天消退，早产儿可延迟至第3～4周才消退。新生儿出生后半个月仍呈现黄疸，如血清胆红素值不超过205、2μmol／L(12mg／dl)，且以未结合胆红素为主，结合胆红素不超过25．65μmol／L(1．5mg／dl)，又无其他临床症状，仍属情况良好。

(9)【◆题库问题◆】：[问答题] 女性，30岁，晚饭后突发上腹剧痛1小时，渐波及全腹。伴恶心呕吐，吐出胃内容物。腹部检查全腹压痛、反跳痛及胆紧张，右上腹及右下腹尤为明显。肝浊音界消失，肠鸣音消失。其他检查未见明显异常，请问：（1）如果你是急诊科护士，考虑目前发生的情况是什么？（2）你认为目前还应做些什么检查？（3）目前应做好哪些急诊护理？

【◆参考答案◆】：（1）胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。 （2）胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作腹腔穿刺。血、尿常规等。 （3）严密观察病情变化；取半卧位；禁饮食；施行胃肠减压；建立通畅的静脉输液通道；抗感染；做好疼痛的护理；安慰、关怀病人；做好生活等其他护理；及时做好必要的术前准备。 

(10)【◆题库问题◆】：[问答题] 男性，34岁，司机。门诊以胃、十二指肠溃疡并发急性穿孔收入院。其护理评估资料如下：健康史：于2年前无明显诱因出现上腹部灼痛，夜间明显，进食后可缓解，疼痛无放散。2年来，上腹痛时轻时重，秋冬季明显，未予任何治疗。半日前饱餐后突发右上腹部剧痛，呈持续性，迅速遍及全腹。伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，含有胆汁。身体状况：T：38.7℃，P：108次/min，R：26次/min，BP：15.2/10.6kPa。急性痛苦病容，强迫体位。全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显，尤以右上腹为甚。肝浊音界缩小，可叩及移动性浊音。肠鸣音消失。其他查体未见明显异常。心理状况：因发病突然，焦虑不安。痛苦难忍，盼望尽快解除病痛。辅助检查：WBC14.7×109/L，RBC5.2×109/L，Hb135g/L。X线腹部透视见膈下游离气体。